| 入居者数 | 居室 | 敷金 | 月額料金 | |||
| 家賃 | 管理費 | 食費 | 合計 | |||
| 1名 | A-1 | ○○円 | ○○円 | ○○円 | ○○円 | ○○円(税込) |
| A | ○○円 | ○○円 | ○○円(税込) | |||
| B | ○○円 | ○○円 | ○○円(税込) | |||
| B-1 | ||||||
| 2名 | C-1 | ○○円 | ○○円 | ○○円 | ○○円 | ○○円(税込) |
| C | ○○円 | ○○円 | ○○円(税込) | |||
| C-2 | ○○円 | ○○円 | ○○円(税込) | |||
| C-3 | ○○円 | ○○円 | ○○円(税込) | |||
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| 契 約 者 | 住民票・印鑑・介護保険証の写し・医療保険証の写し |
| 身 元 引 受 人 | 住民票・印鑑・印鑑証明書 |